CONTOH SURAT PERNYATAAN

                                                                                                                        24 Oktober 2013

SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya selaku wakil dari Bapak Solikin telah menyerahkan kepada Bapak Tasrip yang berbentuk Rumah yang di tempatkan di desa Wajak.

Pada Tanggal : 24 Oktober 2013

Dan saya selaku wakil dari Bapak Solikin telah menerapkan surat-surat sebagai berikut.

1.      Dilarang Menggadaikan.

2.      Dilarang Menjual.

3.      Kepada Bapak Tasrip sekeluarga tidak boleh membeda-bedakan anak satu sama lain.

4.    Dan rumah ini diatas namakan Edi Susilo Warno. Dan apabila Bapak Tasrip sekeluarga melanggar syarat-syarat tersebut maka akan saya cabut kembali, dan saya mohon dengan hormat kepada Bapak Tasrip sekeluarga bisa melepaskan Anak Pertamanya.

Dengan syarat :

1.      Tidak boleh dijenguk kecuali ada keperluan mendesak.

2.      Boleh kerumahnya kalau ada kerepotan mendesak.

Janji Saya Bapak Tasrip,

Saya berjanji saya telah menyetujui surat-surat yang telah tertulis tersebut, apabila saya melanggar syarat-syarat tersebut maka saya rela dan ikhlas Rumah tersebut dicabut kembali dan kalu Bapak Tasrip sekeluarga sudah menyetujui surat-surat yang tertulis tersebut saya mohon dengan hormat Bapak Tasrip menandatangani surat kontrak ini.

Demikian surat pernyataan ini telah kami sepakati bersama

        Bapak Solikin                                                                                         Bapak Arifin

(………………………..)                                                                    (…………………………)

Saya serahkan Rumah ini atas nama

 EDI SUSILO WARNO    kepada     BAPAK TASRIP

                                                      (………………………….)